Добрый день.
По вашему ДМС нормальных медицинских услуг не получить. В прошлом году мне надо было срочно делать коагуляцию сетчатки глаза, так как все уже было в натянутом состоянии и могла произойти отслойка сетчатки. Ваша страховая отказала в этой процедуре, образно мне объяснили, что если она оторвалась бы, то расходы на лечение возместили. Номер полюса был: 3828682-15500СЗ
В этом году прошу согласовать выравнивание носовой перегородки, так как не могу нормально спать, не дышит нос и тоже отказ на все, хотя ситуация у меня ухудшилась за время страхования и мне уже надо делать не только септопластику, а риносептопластику, так как просто септопластика мне уже не поможет. И я не прошу согласовывать мне всю эту операцию, хотя бы выравнивание перегородки, а остальное я оплачу сама. Заключения врачей прошлого года и этого года прикладывала, прошел год и стало ещё хуже, все это время у меня страховка в вашей компании. Супруг в другой страховой компании спокойно сделал такую операцию по ДМС, а у вас отказ.
Сейчас номер полиса: 6146754-15155СЗ-22
Администратор:
Оценка не засчитана, насколько мы поняли, компания действует в рамках условий договора страхования.
Представитель СК
20.02.2024
13:30
Уважаемая Екатерина Александровна!
По Вашему вопросу мы получили комментарий Медицинского Департамента.
Вашим Работодателем оформлен коллективный договор ДМС на согласованных им (Работодателем) с нашей Компанией условиях.
Обслуживание по ДМС Страховщик осуществляет в рамках наступившего события. Так, при обращении за помощью врач назначает диагностику в соответствии с положениями действующего закона № 323 ФЗ " Об основах охраны здоровья граждан в РФ" и утверждённого регламента. Страховщик не вмешивается в действия врача, поскольку не является медицинским учреждением, а лишь осуществляет оплату медицинской помощи согласно выбранной ЮРЛИЦОМ программы страхования при наступлении страхового события. К сожалению, не все назначения, сделанные врачом, подлежат оплате в рамках полиса ДМС.
Что касается искривления носовой перегородки и проведения риносептопластики. Пластическая реконструктивная операция, проводится с косметической целью и не несёт признаков страхового случая, определенных Договором страхования. Восстановление формы носовой перегородки проводится с целью профилактики возникновения обострений риносинусита в будущем, что не предусмотрено Программой страхования. Согласно Страховой Программе не являются страховым случаем заболевания:
П.2.7 требующие пластической хирургии
П.3.4 услуги, оказываемые в профилактических целях
П.3.7 услуги, проводимые с эстетической/косметической целью.
Поэтому в согласовании оплаты услуг в рамках ДМС в отсутствие страхового случая, что подтверждается данными о диагнозе, об анамнезе и клинической ситуации, вынуждены Вам отказать.
По поводу коагуляции сетчатки глаза хотим пояснить, что лазерная коррекция зрения была проведена Вами самостоятельно и вне периода страхования.
Руководствуясь п.5.2.6 Правил, страховым случаем не является и Страховщик не возмещает стоимость медицинских услуг, связанных с преодолением последствий травм, оперативных вмешательств, заболеваний и иных состояний, произошедших за пределами непрерывного периода добровольного периода медицинского страхования. Нам очень жаль, однако устранение последствий лазерной коррекции зрения, вследствие которого развилась дистрофия сетчатки, угрожающая её отслойкой или разрывом, требующая профилактических мер в виде лазерной коагуляции сетчатки (п.3.4 Условий), исключено в рамках заключенного на тот момент Вашим Работодателем договора. Потенциально возможный риск здоровью, как вероятность развития неблагоприятного эффекта организма, не имеет признаков страхового случая.
Назначения и рекомендации врача сверх программы добровольного медицинского страхования могут быть оплачены наличными или выполнены в рамках Государственных гарантий по полису обязательного медицинского страхования.
С объемом медицинских услуг, включенных в страховое покрытие, а также перечнем услуг, оплата которых не предусмотрена Договором ДМС, можно ознакомиться непосредственно у Работодателя. Для получения более подробных комментариев обратитесь, пожалуйста, к своему врачу-куратору по электронной почте ( контакты указаны в Ваше памятке).
Спасибо,
С уважением,
_________________________________
Вера Ивановна Лабур
Заместитель начальника Управления качества обслуживания клиентов.
Начальник отдела по работе с отзывами САО «РЕСО-Гарантия»
Отказ в согласовании лечения
Добрый день.
По вашему ДМС нормальных медицинских услуг не получить. В прошлом году мне надо было срочно делать коагуляцию сетчатки глаза, так как все уже было в натянутом состоянии и могла произойти отслойка сетчатки. Ваша страховая отказала в этой процедуре, образно мне объяснили, что если она оторвалась бы, то расходы на лечение возместили. Номер полюса был: 3828682-15500СЗ
В этом году прошу согласовать выравнивание носовой перегородки, так как не могу нормально спать, не дышит нос и тоже отказ на все, хотя ситуация у меня ухудшилась за время страхования и мне уже надо делать не только септопластику, а риносептопластику, так как просто септопластика мне уже не поможет. И я не прошу согласовывать мне всю эту операцию, хотя бы выравнивание перегородки, а остальное я оплачу сама. Заключения врачей прошлого года и этого года прикладывала, прошел год и стало ещё хуже, все это время у меня страховка в вашей компании. Супруг в другой страховой компании спокойно сделал такую операцию по ДМС, а у вас отказ.
Сейчас номер полиса: 6146754-15155СЗ-22
По Вашему вопросу мы получили комментарий Медицинского Департамента.
Вашим Работодателем оформлен коллективный договор ДМС на согласованных им (Работодателем) с нашей Компанией условиях.
Обслуживание по ДМС Страховщик осуществляет в рамках наступившего события. Так, при обращении за помощью врач назначает диагностику в соответствии с положениями действующего закона № 323 ФЗ " Об основах охраны здоровья граждан в РФ" и утверждённого регламента. Страховщик не вмешивается в действия врача, поскольку не является медицинским учреждением, а лишь осуществляет оплату медицинской помощи согласно выбранной ЮРЛИЦОМ программы страхования при наступлении страхового события. К сожалению, не все назначения, сделанные врачом, подлежат оплате в рамках полиса ДМС.
Что касается искривления носовой перегородки и проведения риносептопластики. Пластическая реконструктивная операция, проводится с косметической целью и не несёт признаков страхового случая, определенных Договором страхования. Восстановление формы носовой перегородки проводится с целью профилактики возникновения обострений риносинусита в будущем, что не предусмотрено Программой страхования. Согласно Страховой Программе не являются страховым случаем заболевания:
П.2.7 требующие пластической хирургии
П.3.4 услуги, оказываемые в профилактических целях
П.3.7 услуги, проводимые с эстетической/косметической целью.
Поэтому в согласовании оплаты услуг в рамках ДМС в отсутствие страхового случая, что подтверждается данными о диагнозе, об анамнезе и клинической ситуации, вынуждены Вам отказать.
По поводу коагуляции сетчатки глаза хотим пояснить, что лазерная коррекция зрения была проведена Вами самостоятельно и вне периода страхования.
Руководствуясь п.5.2.6 Правил, страховым случаем не является и Страховщик не возмещает стоимость медицинских услуг, связанных с преодолением последствий травм, оперативных вмешательств, заболеваний и иных состояний, произошедших за пределами непрерывного периода добровольного периода медицинского страхования. Нам очень жаль, однако устранение последствий лазерной коррекции зрения, вследствие которого развилась дистрофия сетчатки, угрожающая её отслойкой или разрывом, требующая профилактических мер в виде лазерной коагуляции сетчатки (п.3.4 Условий), исключено в рамках заключенного на тот момент Вашим Работодателем договора. Потенциально возможный риск здоровью, как вероятность развития неблагоприятного эффекта организма, не имеет признаков страхового случая.
Назначения и рекомендации врача сверх программы добровольного медицинского страхования могут быть оплачены наличными или выполнены в рамках Государственных гарантий по полису обязательного медицинского страхования.
С объемом медицинских услуг, включенных в страховое покрытие, а также перечнем услуг, оплата которых не предусмотрена Договором ДМС, можно ознакомиться непосредственно у Работодателя. Для получения более подробных комментариев обратитесь, пожалуйста, к своему врачу-куратору по электронной почте ( контакты указаны в Ваше памятке).
Спасибо,
С уважением,
_________________________________
Вера Ивановна Лабур
Заместитель начальника Управления качества обслуживания клиентов.
Начальник отдела по работе с отзывами САО «РЕСО-Гарантия»